Post 6 – Judicialização da saúde: qual o papel do auditor técnico?

📅 #Semana6 da série #AuditoriaMédicaNaPrática

⚖ A judicialização da saúde é um fenômeno crescente.

E o auditor médico está cada vez mais no centro da discussão.

📈 De 2011 a 2022, o CNJ registrou mais de 2 milhões de ações judiciais relacionadas à saúde.

Boa parte envolve cobertura de medicamentos, procedimentos não incorporados ao Rol da ANS ou disputas sobre indicações clínicas.

🧠 E qual é o papel do auditor nisso?

📌 O auditor não julga. Não litiga. Não impõe.
Mas é ele quem elabora o parecer técnico que, frequentemente, será usado como prova em uma mediação, notificação da ANS ou ação judicial.

🔎 Por isso, o parecer precisa ser:
✔ Clínico, mas não opinativo
✔ Regulatório, mas não burocrático
✔ Técnico, mas compreensível ao judiciário

📌 Exemplo real (com base em jurisprudência):
📄 Uma paciente solicita medicamento oncológico ainda não incorporado ao Rol da ANS.
🧾 O auditor faz a negativa da cobertura com base na RN nº 465/2021, NT nº 3/2022 da ANS e ausência de recomendação em diretriz nacional.
📚 O parecer técnico do auditor  inclui menção a estudos clínicos de baixa evidência científica e custo elevado sem ganho comprovado de sobrevida. 
👩‍⚖ Na ação judicial, o juiz acata o parecer técnico, negando a liminar, por considerar que a operadora seguiu critérios científicos e normativos.
🎯 Conclusão? A auditoria bem feita evita condenações, reduz desperdícios, protege o pacto assistencial e a sinistralidade.

📣 A judicialização não é apenas sobre ganhar ou perder.
É sobre a qualidade técnica da decisão anterior — aquela que começa no parecer do auditor.

📌 No próximo post: “Medicamentos de Alto Custo: auditoria baseada em evidências”

#JudicializaçãoDaSaúde #ParecerTécnico #AuditoriaMédica #GestãoEmSaúde #ANS #SBAM #AuditoriaComValor #LinkedInMedicina

🔎 Referências:
Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Judicialização da Saúde no Brasil – Painel de Dados CNJ.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). RN nº 465/2021 e Nota Técnica nº 3/2022.
Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica – Res. nº 2.217/2018.
Tribunal de Justiça de São Paulo – Acórdão 100XXXX-XX.2022.8.26.XXXX.
FORTES, V. M. M. Auditoria em Saúde. 3ª ed. Guanabara Koogan, 2018.