Estruturação de Serviço de Regulação em Operadoras de Plano de Saúde

A gestão pelo controle dos custos assistenciais é determinante para a saúde financeira das Operadoras de Planos de Saúde no ambiente da Saúde Suplementar. Em torno de 50-60% destes custos assistenciais se concentram em internações hospitalares. No modelo mais prevalente de remuneração, motivos de discussões acirradas em todos os ambientes virtuais, os hospitais trabalham com o “taxímetro” ligado. Assim a conta não permite maior previsibilidade, pois a cada hora se acrescenta toda a utilização do cliente/paciente baseada em solicitações médicas sejam em exames diagnósticos, medicamentos, procedimentos invasivos e insumos hospitalares.

Neste cenário a correta constituição de uma equipe de profissionais capacitados em auditoria (médicos, enfermeiros, administrativos) permite que a gestão dos principais indicadores de custeio possa ser controlada de forma eficiente.

A regulamentação da atividade do médico auditor ocorreu somente em fevereiro de 2001, através da Resolução nº 1.614 do Conselho Federal de Medicina -CFM. De acordo com esta resolução, “a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços”.

No entanto, somente em 8 dezembro de 2001 a Comissão Mista de Especialidades, constituída por representantes do próprio  CFM, da  Associação  Médica  Brasileira (AMB), e  da  Comissão  Nacional de Residência Médica, contemplou a Auditoria Médica como Área de Atuação Especial, ou seja, “é uma modalidade de organização do trabalho médico, derivada e relacionada com uma ou mais especialidades, e como tal deve ser exercida por profissionais capacitados.

Auditoria Prévia

Trata-se da avaliação de processos solicitados de forma eletiva, ou seja, ainda não foram realizados. A equipe neste momento deve se pautar pela elegibilidade primária (adimplência, carências contratuais, rede hospitalar compatível com plano adquirido etc.) assim como a pertinência técnica da solicitação do exame ou procedimento cirúrgico. Neste momento as melhores práticas médicas, ancorada em conceitos éticos, sempre na busca da melhor solução para o cliente/paciente devem ser consideradas. Há de se lembrar dos prazos regulatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em suas resoluções específicas (RN 259 de 2011 e RN 395 de 2016)

Em linhas gerais o setor de Auditoria prévia trabalha com profissionais “generalistas” e profissionais “especialistas”. Os profissionais generalistas são responsáveis pela avaliação da grande maioria das solicitações médicas. De acordo com a criticidade do processo e custo agregado, principalmente às custas de OPME, são designados os profissionais “especialistas”. Neste nível trabalham neurocirurgiões, ortopedistas, cirurgiões vasculares, cardiologistas, pediatras, geneticistas, ginecologias, cirurgiões bucomaxilofaciais entre outros. Estas especialidades representam a curva A dos procedimentos de maior valor agregado.

Em média cada profissional consegue avaliar com qualidade 50 processos em 06 horas trabalhadas, considerando um padrão de solicitações que na média se traduz em 75% de solicitações eletivas e 25% de solicitações na urgência. Na Unimed FESP esta célula é responsável por 16.6% do custo evitado em procedimentos cirúrgicos. Basicamente ocorre com o contato direto com o profissional solicitante, e de forma ética e profissional, no qual são discutido os procedimentos solicitados assim como os OPME inerentes. Há conciliação entre as partes com a liberação do processo sem necessidade de instaurar processo de Junta Médica, de acordo com a RN 424 de 2018, que discorre sobre o rito a ser instituído quando existe divergência técnica sem que a conciliação ou mediação tenha surtido efeito.

Quando não ocorre esta conciliação no primeiro nível de contato profissional há que cumprir os trâmites determinados pela ANS iniciamos o segundo nível com elaboração de parecer técnico divergente (2ª. opinião). Ao final deste processo novo contato técnico é feito com o profissional solicitante e novamente é iniciado processo de conciliação a fim de evitar o rito da Junta Médica. Lembro que nestas fases os prazos da RN 259 tem que ser seguidos com o objetivo de evitar as penalizações impostas pela ANS que podem determinar em última instância multas no valor de até R$ 80K. Ainda neste nível de negociação, somente com a elaboração de Parecer Técnico a Unimed FESP consegue evitar em média 2.9% do valor inicial, pois o médico solicitante concorda com o parecer de 2ª. opinião e o procedimento é liberado dentro dos prazos legais. A Unimed Fesp disponibiliza este serviço para as demais singulares do Estado de SP.

Não havendo concordância entre o médico solicitante e o parecer de 2ª. opinião é oficializado o rito da Junta Médica. Este tem todos os prazos bem determinados e em todos os momentos deste, tanto cliente/paciente e médico assistente devem ser obrigatoriamente avisados. Com a instalação da Junta Médica é escolhido pelo médico assistente, que pode também se manter silente, um médico desempatador da mesma especialidade e sem vínculo com a operadora, portanto imparcial, que determinará a autorização final total ou parcial do procedimento inicialmente solicitado. A Unimed FESP tem um custo médio evitado de 64% de todos os processos que seguem este rito.

Cumpre-se destacar nesta célula o papel das assistentes sociais da Unimed FESP, que a todo momento atualizam o cliente/paciente com papel fundamental no direcionamento destes, para outros profissionais que darão seguimento ao tratamento quando o médico assistente não concorda com o parecer final da Junta Médica. Estes profissionais hoje, com acolhimento total ao cliente conseguem acompanhar, direcionar e promover o acolhimento necessário para que este não fique desamparado e tenha sua demanda inicial resolvida, seja com novo tratamento clínico ou até mesmo cirúrgico dentro do espectro ético fundamental para a resolução da demanda inicial. A Unimed FESP contém em seu quadro de colaboradores 03 assistentes sociais voltadas somente para esta atividade realizando mais de 1.000 contatos/ano e tratando-se do direcionamento de casos, muitas vezes resultando em cancelamento de solicitação do procedimento cirúrgico, visto que o tratamento clínico adequado pode ser o melhor naquele momento, consegue atingir um custo evitado de 9.5% somente nesta rubrica.

Por fim não posso deixar de destacar o trabalho realizado pelo grupo técnico de Suprimentos e OPME que exerce trabalho fundamental na gestão dos custos assistenciais, justamente por ser esta linha de custo aliada às novas tecnologias responsáveis pelas maiores ações no controle destes custos. No escopo de seu trabalho, este grupo após a liberação pela auditoria médica, seja no nível primário ou até mesmo após a finalização da Junta Médica, entra em cena um brilhante time de negociadores e compradores que foram na Unimed FESP responsáveis por 45% de todo custo evitado.

Com todas estas informações relativas ao ano corrente é importante frisar que a Unimed FESP através do Departamento de Auditoria Prévia que concentra todas as células de regulação conseguiu evitar custo de 27% em relação ao montante recebido.

Importante também destacar o trabalho realizado pela Unimed FESP a partir de 2017 quando instituímos o Núcleo de Análise Interna de Risco. Ao ser criado tinha o propósito de analisar os possíveis casos de fraude, importante motivo de desperdícios dentro da saúde suplementar

Todos estes esforços em um departamento que responde por quase toda a sinistralidade da empresa não seriam possíveis se não houvesse o reconhecimento e o apoio da Diretoria Executiva, principalmente da Diretoria de Gestão Operacional, na pessoa do Dr. Ajax Rabelo e na Presidência Dr. Eduardo Chinaglia

Continua!