A auditoria médica como ferramenta de combate à fraude em saúde
O cenário complexo da Saúde no Brasil, tanto da pública quanto suplementar, exige olhar atento dos envolvidos do setor. São nítidos os benefícios do investimento nessa área, garantindo qualidade de vida e serviços adequados à população. Ao mesmo tempo, devemos todos manter atenção constante para identificar as más práticas.
A fraude, em sua essência, é um ato desonesto e enganoso cometido com o objetivo de obter vantagem indevida sobre outra pessoa ou entidade. Já é necessário estar atento aos atos fraudulentos e golpes em todas as esferas do cotidiano e, com a saúde, não é diferente. De maneira global, estima-se pelo menos 2,3% de tudo que é investido na saúde se perca com fraudes. Apenas em 2020, conforme levantamento do Instituto Ética Saúde, esse prejuízo pode ter atingido R$ 22,54 bilhões. Com o recurso finito, quem paga essa conta é a sociedade.
Através de uma análise criteriosa e especializada dos procedimentos médicos e das contas hospitalares, a auditoria médica auxilia na identificação de irregularidades, combatendo as fraudes no uso de recursos e garantindo a qualidade dos serviços prestados. É papel dos gestores e auditores identificar mecanismos predatórios que geram prejuízo ao setor.
As fraudes na saúde têm um impacto negativo em diversos aspectos:
• Aumentam os custos com saúde: onerando os planos de saúde, o governo e, consequentemente, os cidadãos, que pagam mais por planos de saúde ou impostos.
• Diminuem a qualidade dos serviços de saúde: os recursos que são desviados por meio da fraude poderiam ser utilizados para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, como a compra de equipamentos e medicamentos, a construção de hospitais e a contratação de profissionais de saúde.
• Coloca em risco a saúde dos pacientes: procedimentos desnecessários podem colocar a saúde dos pacientes em risco, além de atrasar o diagnóstico e o tratamento de doenças graves.
O combate à fraude na saúde exige um esforço conjunto de diversos setores da sociedade, como:
• Governo: deve aprimorar a legislação e investir em medidas de controle e fiscalização.
• Operadoras de planos de saúde: devem implementar mecanismos para detectar e prevenir fraudes, como a análise de dados e a realização de auditorias.
• Prestadores de serviços de saúde: devem adotar medidas de controle interno para evitar fraudes, como a implementação de códigos de conduta e a realização de treinamentos para os funcionários.
• Cidadãos: devem denunciar qualquer suspeita de fraude à operadora de plano de saúde ou ao Ministério Público.
A auditoria médica entra em cena munida de um arsenal de ferramentas para combater essas práticas nocivas:
• Análise aprofundada de contas hospitalares: verificação minuciosa de cada item cobrado, buscando inconsistências e valores suspeitos.
• Avaliação de prontuários médicos: exame criterioso dos registros médicos para identificar possíveis irregularidades nos diagnósticos, procedimentos realizados e internações.
• Investigação de exames e procedimentos: análise crítica da necessidade e da adequação dos exames e procedimentos realizados, combatendo procedimentos desnecessários ou superfaturados.
• Confronto de dados: cruzamento de informações de diferentes fontes para identificar inconsistências e padrões fraudulentos.
• Análise de perfis de consumo: monitoramento do histórico de utilização dos serviços de saúde por pacientes e prestadores, buscando detectar comportamentos atípicos que indiquem fraudes.
A fraude é um problema sério que afeta a todos nós. É importante estarmos conscientes dos riscos e tomarmos medidas para nos proteger. A auditoria encontra papel fundamental nessa missão através de uma análise criteriosa e especializada dos procedimentos médicos e das contas hospitalares, auxiliando na identificação de irregularidades.
Referências:
1. Enciclopédia Jurídica. Fraude. Disponível em http://www.enciclopediajuridica.com/pt/d/fraude/fraude.htm, acesso em 21/06/2024.
2. Cartilha JurisHealth. Fraudes na Saúde Suplementar. Disponível em https://media.jurishealth.com.br/_original/site/pagesajIWpsQ5zuu5oXB.pdf, acesso em 21/06/2024.
3. Instituto Ética Saúde. Notícias. Disponível em https://www.eticasaude.org.br/noticia/fraudes-na-saude-podem-ter-alcanado-prejuizo-de-mais-de-r-2254-bilhoes-em-2020-no-brasil-estima-instituto-etica-saude, acesso em 21/06/2024.
4. FenaSaúde. Campanha Saúde Sem Fraude. Disponível em https://saudesemfraude.com.br/, acesso em 21/06/2024.
5. Instituto Ética Saúde. Principais Práticas Oportunistas Percebidas na Saúde do Brasil. Disponível em https://www.eticasaude.org.br/mapeamento_praticas_oportunistas.pdf, acesso em 21/06/2024.
