A auditoria médica como ferramenta de combate à fraude em saúde

O cenário complexo da Saúde no Brasil, tanto da pública quanto suplementar, exige olhar atento dos envolvidos do setor. São nítidos os benefícios do investimento nessa área, garantindo qualidade de vida e serviços adequados à população. Ao mesmo tempo, devemos todos manter atenção constante para identificar as más práticas. 

A fraude, em sua essência, é um ato desonesto e enganoso cometido com o objetivo de obter vantagem indevida sobre outra pessoa ou entidade. Já é necessário estar atento aos atos fraudulentos e golpes em todas as esferas do cotidiano e, com a saúde, não é diferente. De maneira global, estima-se pelo menos 2,3% de tudo que é investido na saúde se perca com fraudes. Apenas em 2020, conforme levantamento do Instituto Ética Saúde, esse prejuízo pode ter atingido R$ 22,54 bilhões. Com o recurso finito, quem paga essa conta é a sociedade. 

Através de uma análise criteriosa e especializada dos procedimentos médicos e das contas hospitalares, a auditoria médica auxilia na identificação de irregularidades, combatendo as fraudes no uso de recursos e garantindo a qualidade dos serviços prestados. É papel dos gestores e auditores identificar mecanismos predatórios que geram prejuízo ao setor.

As fraudes na saúde têm um impacto negativo em diversos aspectos:

• Aumentam os custos com saúde: onerando os planos de saúde, o governo e, consequentemente, os cidadãos, que pagam mais por planos de saúde ou impostos.

• Diminuem a qualidade dos serviços de saúde: os recursos que são desviados por meio da fraude poderiam ser utilizados para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, como a compra de equipamentos e medicamentos, a construção de hospitais e a contratação de profissionais de saúde.

• Coloca em risco a saúde dos pacientes: procedimentos desnecessários podem colocar a saúde dos pacientes em risco, além de atrasar o diagnóstico e o tratamento de doenças graves.

O combate à fraude na saúde exige um esforço conjunto de diversos setores da sociedade, como:

• Governo: deve aprimorar a legislação e investir em medidas de controle e fiscalização.

• Operadoras de planos de saúde: devem implementar mecanismos para detectar e prevenir fraudes, como a análise de dados e a realização de auditorias.

• Prestadores de serviços de saúde: devem adotar medidas de controle interno para evitar fraudes, como a implementação de códigos de conduta e a realização de treinamentos para os funcionários.

• Cidadãos: devem denunciar qualquer suspeita de fraude à operadora de plano de saúde ou ao Ministério Público.

A auditoria médica entra em cena munida de um arsenal de ferramentas para combater essas práticas nocivas:

• Análise aprofundada de contas hospitalares: verificação minuciosa de cada item cobrado, buscando inconsistências e valores suspeitos.

• Avaliação de prontuários médicos: exame criterioso dos registros médicos para identificar possíveis irregularidades nos diagnósticos, procedimentos realizados e internações.

• Investigação de exames e procedimentos: análise crítica da necessidade e da adequação dos exames e procedimentos realizados, combatendo procedimentos desnecessários ou superfaturados.

• Confronto de dados: cruzamento de informações de diferentes fontes para identificar inconsistências e padrões fraudulentos.

• Análise de perfis de consumo: monitoramento do histórico de utilização dos serviços de saúde por pacientes e prestadores, buscando detectar comportamentos atípicos que indiquem fraudes.

A fraude é um problema sério que afeta a todos nós. É importante estarmos conscientes dos riscos e tomarmos medidas para nos proteger. A auditoria encontra papel fundamental nessa missão através de uma análise criteriosa e especializada dos procedimentos médicos e das contas hospitalares, auxiliando na identificação de irregularidades.

Referências:

1. Enciclopédia Jurídica. Fraude. Disponível em http://www.enciclopediajuridica.com/pt/d/fraude/fraude.htm, acesso em 21/06/2024.

2. Cartilha JurisHealth. Fraudes na Saúde Suplementar. Disponível em https://media.jurishealth.com.br/_original/site/pagesajIWpsQ5zuu5oXB.pdf, acesso em 21/06/2024.

3. Instituto Ética Saúde. Notícias. Disponível em https://www.eticasaude.org.br/noticia/fraudes-na-saude-podem-ter-alcanado-prejuizo-de-mais-de-r-2254-bilhoes-em-2020-no-brasil-estima-instituto-etica-saude, acesso em 21/06/2024.

4. FenaSaúde. Campanha Saúde Sem Fraude. Disponível em https://saudesemfraude.com.br/, acesso em 21/06/2024.

5. Instituto Ética Saúde. Principais Práticas Oportunistas Percebidas na Saúde do Brasil. Disponível em https://www.eticasaude.org.br/mapeamento_praticas_oportunistas.pdf, acesso em 21/06/2024.